■ 84歲的Z阿公,在去年的9月左右,出現了乾癬。阿公的後背部、雙下肢,全部都是發紅斑駁的皮損,雖然不癢,皮損的面積卻非常大。Z阿公到了台大的皮膚科治療,醫師開立了A酸。
■ 不幸的是,阿公對A酸產生了嚴重的過敏,除了乾癬沒改善外,雙小腿還全面地發紅而腫(據皮膚科醫師表示,這是項非常罕見的副作用),甚至還發展成了左小腿的蜂窩性組織炎,為此住院了12天,才順利地出院回家。
■ 現在,阿公來到中醫調理。症狀是:雙小腿全面的發紅,充血,暗紅色。手臂、腹部皮膚、背後背皮膚,全部都是乾癬的皮損。癢倒不明顯,但是天熱皮損加重。
■ 阿公本身是多年的糖尿病患者。再加上自去年得病後,漸漸又掉了6-7kg。現在163cm的身高,僅僅只有55kg。因此,治療起來更顯複雜。
■ 經過幾週的治療後,基本將處方鎖定在:
(1) 桂枝茯苓丸+大黃、懷牛膝。
(2) 桂枝湯+人參。
■ 由於阿公已經消瘦,飲食又因血糖不穩而控管,人顯得無力而疲乏。另外,從下肢鬱血的暗紅色狀態判斷,加以阿公的臉色泛紅,可以推斷,其血液循環,特別是下肢血液循環有明顯障礙。因此便有了上述(1)和(2)的處方。
■ 經過2個月左右的治療,目前,後背、前腹的乾癬已完全消退。體重上升了2kg。(人還是覺得累)。下肢仍暗紅。不過,目前取得的初步成效,已值得寫下醫案。
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一位女性婦人,五旬,來診所求診,主訴是嘴唇很乾,而且常因乾裂而疼痛。
一般這樣的症狀,我都會想到胃熱,不過此病人在望診之下沒有任何火熱的感覺,舌頭也是淡紅,而且沒有口乾舌燥的表現,乾的只有唇部,於是常用的瀉心湯及葛芩連湯第一時間被我暫時排除了。
為何說暫時排除呢?中醫師的腦子和偵探一樣,腦中的方子會因證據的不同而來回考慮,有時思考良久,還是可能會回到一開始就考慮的方子,什麼都不會說死,但是就算是回到第一步思路,也是深思後的結果,這和棋子思考良久卻走最穩的一步棋一樣,是對自己開方負責的表現。
就望診來看,病人為柴胡桂枝湯體質,不過左關弱得明顯,我覺得是血虛的病人,除此之外,右關還有一點虛促感,並不是太明顯,這可能是胃部還有虛熱的表現,一般我會乎略,但是如果要給補血藥方,那又是另一回事了。
之前的習慣,我會給「人參養榮湯」,但還有一點胃部虛熱,所以這個人參養榮湯我做了一點修改。
白朮、乾薑、黨參、茯苓、黃耆、熟地、白芍、甘草、陳皮、五味子,白扁豆 各1.0g 一日四次,只要間隔三小時就行。
如果對中醫有興趣的,就會知道,白扁豆這藥在這兒顯得很突騖,因為它不屬於這個方子。
之所以加了白扁豆,我是用來益胃陰清胃熱的。
遍查中醫藥典,都沒有白扁豆清胃熱一說,但是,葉天士的《臨證指南醫案》處處有其用來清胃部虛熱的的證據,這是我用它的理由。
過了約兩週,病人回診,說之前的藥,吃了一半就出國去日本,想不到到日本自然就好了,接下來再回國,就繼續把藥吃完了,也沒有再復發。
我按了其左關,已經沒有太弱的脈,雖然還有補的空間,但問題總算解決了。
當然,本案還是有一個不確定性,會不會,去日本旅游可以治療唇乾。那……在此歡迎日本旅遊協會找本醫做推廣大使。
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去年十一月,有一日我在看診時就聽到陣陣打嗝聲,待到看到病人時,果真病人的主訴也是如此。
他說從前一日開始,就打嗝地很頻繁,吃東西的時候會暫時停止,但不久後又會復發,但他也不能為了讓它停就一直吃東西,而且睡覺時也常常嗝醒。」
仔細問診後,我了解平時排便偏軟,沒有胃食道逆流表現,胃有時會脹,右脈弦,左脈緩,舌淡紅,有齒痕。
大體上來說是胃陽不足的證型,如果這個病人沒有打嗝的表現的話,用個「理中湯」合情合理。
但是理中湯有一味「白朮」,不適合有胃食道逆流的病人,所以並不適合他。
「之前第三段不是就說就沒有胃食道逆流表現了嗎?」可能有人會這麼問。
是的,但是「打嗝」也是「胃氣上逆」的表現之一,就中醫來說和「胃食道逆流」是同樣的病因,所以白朮同樣不適合他,那就造成開方的時候沒有兩全其美的方子,這樣的例子在臨床上很常見,這也是中醫師必須要存在的原因,在矛盾的時刻做出決策方,並對自己開的方子負責。
然而這次,這樣的矛盾在我進行腹診後就都沒問題了。
我摸肚子臍上有局部緊繃,只有少許,病人或許不會覺得痛,不過證據力已經夠了,這就是很經典的「黃連湯腹」,黃連湯除了針對腹證,因為主要成份還有桂枝,一般最適合桂枝體質的人。
這位病人雖為男生,但面色白淨,體格偏瘦,皮膚有彈性,也是很典型的桂枝湯人,於是我大膽地使用黃連湯為其治療。
以下為開立的方子:
黃連湯 7g
四逆散 2g
枇杷葉 1g四逆散是輔助鬆軟肚子,枇把葉是輔助降胃氣,是葉天士最常使用的降胃氣輔助藥。
除此之外,病人覺得咬合的時候,咬肌怪怪的有點痛有點痠,說看完中醫還想要去掛耳鼻喉科。
這時我一時技癢說:「我這還真有方法,如果成功,你等一下就不用去了看西醫了,我只會在肚子上札兩針。」
然後我在「天樞」和「滑肉門」各使一針,只留十分鐘。
一週後回診,病人說吃了兩三天後就好了,咬合肌當下也舒服多了,真的省了一次耳鼻喉科的掛號費。
他還對我說:「我是最近剛搬上台北的,本來我在台中也有看中醫的習慣,在台北還沒找到習慣的中醫師,看來現在已經有了。」
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一位女性病人,因為老公讓我調理有成,順便掛了號讓我調理。
她說:「面部太黃有沒有方法。」
我沒有給肯定的答案,因為方法雖有,我卻沒有遇過這樣的情形,只對她說:「我心中只有方,沒有底。」
病人說她從小時開始,面部就一直很黃,老是有人問她肝有沒有問題,她去檢查也是正常的,運動一下臉色潮紅地比別人更厲害,而且面部都不流汗的,但僅此而已,也不造成什麼生活困擾,只是就這次機會問我一下。
聽她說這個情況,我馬上想到「濕熱上蒸」的表現,這個思路是來自《傷寒論》的條文:「陽明病,發熱汗出,此為熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在裏,身必發黃,茵蔯蒿湯主之。」
內容是說濕熱上蒸的人會身體無汗,但醫聖張仲景遇到的問題是病人「只有頭部出汗,身體因不出汗而發黃」,所以用「菌陳蒿湯」去身體因為不能出汗造成的濕熱在裡。
我遇到的這個病人剛好相反,是身體出汗,頭不出汗造成的頭面發黃,那不就是濕熱在上焦的表現嗎?
我仔細問診,病人說自己呼吸的時候有一點口熱感,我摸病人頭皮也有繃住的感覺,脈軟無異常。
於是我用「柴葛解肌湯5g+甘露消毒丹5g」為其治療。
柴葛解肌湯是我用來治療頭皮緊繃常用的藥,頭皮軟了可以間接消去頭面的熱,再用甘露消毒丹去上焦濕熱。
一週後,病人再回來時,說自己的呼吸時沒有這麼熱了,運動後也不容易潮紅,這次我摸頭皮已經不繃了,就去掉柴葛解肌湯,留下甘露消毒丹繼續調理。
雖然每次的藥都略有不同,但甘露消毒丹一直沒有斷過。
一個月過去,我可以明顯感覺到病人臉部的顏色和手臂愈來愈接近,病人說潮紅也只剩一點。這個病人就這麼畢業了。
不過我想畢竟頭部的汗腺不是調理調理就會生出來的,我囑其再有一點熱感的時候再回來拿藥調理,體質如鐘擺,時不時就是要校正一下。#中醫 #濕熱上蒸
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一位女性病人,表面話少,內心雙魚,是柴胡體質,約一年前來找我看診,主訴是確診之後易發蕁麻疹,身癢難耐,且情緒激動時更容易發,很合乎柴胡人的表現。
我依照體質調理,因為病人的問題不只如此,有時腹瀉有時頭脹,使得我每次使用的藥都不盡相同,但一直以來調整得還算穩定。
今年十一月初,因為斷為肝火型蕁麻疹,我用少量的「龍膽瀉肝湯」維穩,效果很好。
不過到了十二月,病人說最近蕁麻疹的頻率增加了,之後神奇卻也正常的事發生了,我覺得病人脈象平穩,舌部也滿正常的,之所以說神奇是因為脈像和症狀不合,之所以說正常是因為病人脈症不合的情況也不是沒有,中醫診斷的切入點多重多樣,脈並不是絕對指標。
於是我覺得不熱不寒,應是單純免疫力失調,用「小柴胡湯+五苓散」,之所以加五苓散是因為當週病人還有腹瀉的表現。
一週後,腹瀉是沒了,可蕁麻疹還是一樣,甚至觸發頻率還高了一點點。
後來找不到治病切入的角度,我使用單純治療症狀的「消風散」,不過還是沒效。
直到上一週,我一直想著還有什麼因子我沒考慮到呢?
既然病人身上沒有切入點……啊!對了,十二月變化最大的,就是天氣,之前天氣較熱,所以偶有肝火或氣熱的蕁麻疹,那會不會這次是十二月的寒流引發的呢?況且《傷寒論》不是沒有給答案,只是我忽略了這個條文。
「太陽病,得之八九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二、三度發,以其不能得少汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯主之。」
之前之所以沒有想到,是因為病人看似柴胡體質,且皮膚病在中醫的觀點裡,幾乎都是身體的熱造成的,不管是血熱、氣熱、鬱熱、肝火、心火,就算是體虛之人,也常將成因歸類為虛火,用溫藥的例子並不常見,再加上之前對病人用柴胡劑的效果一直都不錯,讓我有了路徑依賴。
但這次,我還是大膽地使用了「桂枝麻黃各半湯」。
一週後,病人說蕁麻疹真的又減少了,我才確認這次的思路對了。
我想起了陸游的詩句:「汝果欲學詩,功夫在詩外。」
只懂品詩不能成為一個好詩人,只會讀書不能成為一個好醫生,還要一顆愛觀察愛思考的心,難怪醫師都很笨很容易被詐騙,不是因為我們不夠聰明,是因為我們的心總是被治不好的病佔著,不管題目有沒有解,去思考解法已經成了中醫師的日常。然後,莫名被加入投資群組的通知聲又響了……
#中醫 #尋麻疹
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一位看來十分年輕的阿姨帶著姪女來到診間,其實我在情感上不願稱其為阿姨,因為他看起來超年輕的,比實際上年輕應該十歲有餘,但都有姪女了,稱阿姨又十分合理。
因為我為其治好了新冠後遺症,她帶著姪女給我看診。
姪女22歲,正要出國唸研究所,但一直以來,都為失眠所苦,不但不容易入睡,夢也多,總是有睡不飽的感覺,我視其面色正常,也沒有太明顯的黑眼圈,舌頭也十分正常,不過把脈的時候,發現左關十分浮滑,但重按又沒有力氣。我斷其為肝血不足,肝上火浮,但不是很確定,畢竟沒有其他的佐證,一般來說,這種病人我都會先用輕方先試探,再逐步加藥。
通常我會先用少量柴胡加龍骨牡蠣湯,再在每次看診時考慮加量、減量、或換方,但病人馬上就要出國了,我沒有試探的機會,於是我只好學諸葛亮用錦囊之記,開方於金匱之間,治病於千里之外。
因為健保最多可以開一個月的藥,我開足28天,11g的柴胡加龍骨牡蠣湯,只要懂一點中醫的就知道,這種用量可能會讓病人拉到天荒地老,所以我對其說,雖然是開一天三包,但是一天只要睡前服用一包就行,可以服用約三個月。
「那之後是不是就好了。」病人問。
『不行』我說:『這個方子短時間內有用,但以你的肝血不足體質來說,長期用反而有反效果,還需要另一個方子。』
我囑其在出國前,去中藥店買「人參養榮湯」,買個兩三罐都沒關係,一開始一個月吃我的藥就行,一日一包,第二個月就在早上服用一至兩匙的「人參養榮湯」,晚上的「柴胡加龍骨牡蠣」照舊,待兩個月後,就只需要服用「人參養榮湯」就行,一餐兩至三匙都沒關係。
這下等於有三個錦囊。
第一個月:純瀉火
第二、三個月:半補半瀉
三個月後:純補
當然這是沒有辦法中的辦法,中醫師沒有這麼強的預見能力,只是因為現實考量試著做點預判。
半年後,久到我連病人的名字都快忘了時,她掛號了,我看了自己寫的病歷才想起來是他,阿姨也陪她進診間,我問現在失眠的情況如何?她說已經沒有問題了,睡得很好,直到現在,還是會想到就吃一點「人參養榮湯」,這次回國,想說再來回診拿個藥。
我把了她的脈,已經很穩定不需要瀉火藥,補藥也不是很必須,但是少量的補充也不傷身體,我囑其減量繼續服用,結束這長達半年的回合。#中醫 #失眠 #肝火上炎 #肝血不足
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十月時,一位女士到診所初診,她的主訴是頭暈,而且暈感集中在眉間處,這是比較少見的情況,她說自己頭暈已經很久了,長達數年,西醫診斷為眩暈症(vertigo),也就是現代醫學認為是一種病,而不單只是一種症狀了。
病人其實一直有在服用中藥,但她說最近已經嚴重到用中藥都壓不住的情況了,想換個醫生試試。
我看了她的雲端藥例,之前的中醫師開的是葛根湯和半夏瀉心湯的合方,也就是說,為了求有更好的療效,我必須犯險換個思路,不然該沒效的還是沒效。
病人自一進來就是眉頭深鎖,當然,畢竟她不適的就是眉頭,不過除此之外,還有睡眠不佳、腹瀉、睡著時會流口水等問題,我覺得苓桂朮甘湯很適合她,但是…
醫師不好當的地方就在這裡,病人脈是繃緊狀態,身體的肌肉也都處於緊繃狀態,在這種條件下給苓桂朮甘湯,頭暈加重的可能性也是有的,這就是中醫常說的「藥弗瞑眩,厥疾弗瘳」,意思是為了治病,有時還要忍受頭暈的過程。
那可有趣了,病人困擾的就是頭暈,你開了藥還要讓人更暈,有這種道理嗎?有的,中醫就是有這種道理。
為了緩解病人全身緊繃,我用「解鬱湯」為臣,「苓桂朮甘湯」為君,再以「白芷、葛根」為引,引藥入陽明經,也就是眉骨處,因為症狀比較嚴重,我加大劑量。
苓桂朮甘湯 5.5g
半夏厚朴湯 2.0g
四逆散 2.0g
白芷. 1.0g
葛根 1.0g
枇杷葉 1.0g七日份,三餐飯後
以莊松榮品牌的濃度來說,12.5g的科學中藥十分夠力,藥不對證的反應也會比較大,但我不得不險中求勝。
當然,事後也一直沒有看到病人回診,這個案例一直在我腦中,還想著是不是自己貪快,病人真的吃了頭更暈就不回來了。
直到十二月,病人回來說:「最近又開始頭暈了。」我才知道,原來一週的藥,讓頑固了數年的頭暈撐了兩個月沒有復發,我擔心的瞑眩現象並沒有發生,除此之外,病人的睡眠也間接改善,事後諸葛來看,應該是「解鬱湯」的功勞。
註:「解鬱湯」是內地經方名醫黃煌常用的方子,為「半夏厚朴湯+四逆散」的合方。
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■ 小學3年級的G小弟,大約一個月前由媽媽帶來看診。主訴就是2個月來反覆地感冒,或者說,感冒一直好不了。
其實在尚未進診間時,就能不斷地聽到「嗯、嗯」的清喉嚨聲,又像是在咳嗽,大概每10秒就一次。
■ 現在,也不發燒,也不喉嚨痛,就是這個清喉的聲音持續不斷。問了一下弟弟是什麼感覺?他說:「就喉嚨會癢,就覺得怪怪的,不停地想咳嗽。」
■ 髮細、臉長、膚白、唇薄、人瘦,脈把起來,非常的空軟。兒童的脈,通常都是充實有力而數的。這樣鬆軟而空的脈象,代表著氣血不足,陽氣衰弱。是不宜再吃冷藥、消炎藥的。
■ 這種體質的小孩,是非常不適合吃抗生素的!
■ 這種體質的小孩,是非常不適合吃抗生素的!
■ 這種體質的小孩,是非常不適合吃抗生素的!
冷藥傷陽、冷藥傷胃,這種瘦弱平素胃口不佳的兒童,一感冒就吃抗生素,不僅很難好,體質也更易虛弱、更易感冒、更難長胖!
■ 處方:桂枝加龍骨牡蠣湯+附子。
這樣,1-2週後,症狀開始減輕,3週後清喉嚨的聲音基本就消失了。重點,脈也轉也血管充實起來,這是血氣增加的表現。
最後,希望家有這種體質的小孩的爸媽,能注意到這個問題。也希望醫師們不要開立辛夷清肺湯、小柴胡湯、或含有麻黃的處方給這類的孩子。
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【頑固性手部濕疹】-江承訓中醫師
■ 27歲年輕人,頑固性手掌濕疹一年,潰瘍、流水、疼痛。只好帶著手套工作。調理頗費心思。有幸最終在3個月的療程後,達到穩定。
■ 主要處方:半夏瀉心湯、甘草瀉心湯
並衛教忌食辛辣,更重要的是應保持愉快心情。情緒鬱悶往往是慢性濕疹的一大推手!
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【慢性乳腺炎】-江承訓中醫師
■ 33歲的C小姐,雖然產後已4年多了,卻仍在今年的2月份出現了非哺乳期乳腺炎。計算到7.17初診這天,此乳腺炎已持續5個月,中間也經過了抗生素、類固醇的治療,但效果不佳。
在護士陪同下進行診察。可見到,在乳頭及其左上方共約7*5cm2大小的暗咖啡色素沉積及周圍皮膚的泛紅充血。同時,有3-4個潰口。可見到小膿點,有滲液。C小姐此時還蓋著紗布,需要每天更換。
觸診之,則可摸到約3*5cm的楕圓形腫塊,質地頗充硬,按壓作痛。
C小姐因為看到了我曾經寫的乳腺炎醫案,因而來診。
■ 首先,我使用了小柴胡湯+桔梗石膏2週。在滲液稍得控制後,我注意到底下的囊腫並未縮小,觸之仍是繃繃硬硬的。於是轉用葛根湯+桔梗石膏。就這樣,發炎、滲液、腫塊,每週每週地改善。到9/11的今天,近2個月的治療下,潰口完全收斂,皮膚長了回來,也不再有滲液、泛紅了。而皮下的腫塊,則約剩1/3大小。由於已無發炎,按壓之也不再疼痛,當然,紗布早已不需要,能見到的就是乾乾淨淨的皮膚而已,以及咖啡色的色素沉積。
■ 最後,對於有興趣了解經方如何治療乳腺炎的朋友,附上璞和中醫官網的連結,有較詳細的內容可以閱讀參考。
#經方治療乳腺炎 #中醫治療乳腺炎 #急性乳腺炎 #慢性乳腺炎