■ 39歲女性，1個多月前在國外皮膚感染，左小腿蜂窩性組織炎。住院注射抗生素1週。出院至今2個多禮拜，下肢浮腫、足背浮腫、膚色瘀暗、多處苔癬化、肌膚甲錯、多有脫屑、下肢疼痛。 ■ 查其脈象有力，臉亦浮腫(訴素易水腫)、光滑感。處方：五苓散+桂枝茯苓丸(水劑)。 連服10帖後，浮腫大減！皮膚明顯光滑多了！暗瘀色亦大幅改善！ ■ 桂枝茯苓丸對下肢靜脈曲張、下肢靜脈回流不佳，所謂瘀血證者(色暗紫)有良效！
分類: 案例分享
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114年5月，37歲的許小姐來到診所，腹部及背後分布了大小不一紅色團塊狀脫屑狀的皮損，癢得厲害時連半夜都睡不好，只要流汗或環境一熱就癢得更厲害。
詢問過後發現是在打完新冠疫苗不久後發生的，當下看許小姐的狀況很像是乾癬，而皮膚科預計下周做切片來確認，以當時症狀來判斷：皮損顏色鮮紅且佈滿裂紋，膚乾脫屑，癢甚，許小姐本身怕熱易汗又容易口乾口渴，最後給藥以當歸飲子為主搭配白虎湯。
＊下周回診時皮疹處已經較沒那麼乾裂，癢感也減輕了：
持續以前方治療。
＊再回診時西醫切片報告已確定為乾癬，在沒使用西藥的狀況下皮膚狀況持續改善，晚上也不再會因為癢而難睡了。
＊近期許小姐在出國後回診，原先病灶的地方皮膚已趨光滑平整，搔癢全無。
藉此案例分享給擔心乾癬是不是都不會好的患者，中醫也是一種考量喔！
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■ 濕疹，尤其是幼兒的濕疹，是癢在兒身，痛在娘心…
這麼小的年紀，家長一般也不願意給小孩使用類固醇。其實，中藥也能治療這類型的濕疹。■ 當然，並非所有的濕疹中藥都有效，或者也並非所有的濕疹處方都一樣。
■ 這裡暫舉一例，濕疹，紅、癢，常抓之，有組織液，脈滑有力者，甘草瀉心湯有機會取效。
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＃五股璞和中醫＃陳怡倫醫師
一位67歲的阿姨，主訴超過一年肚子脹氣，最早容易便秘，後來變成二至三天就會拉一次肚子，大部分都是稀的，會突然肚子絞痛想拉肚子，常常忍不住，因此不敢出門，擔心想要上廁所時不方便，嚴重影響生活，至西醫檢查，診斷為腸躁症，服用loperamide 可以改善症狀，但不吃藥又會拉肚子，並且無法改善肚子經常脹氣及放屁的症狀，儘管已經不喝牛奶和不吃生菜，也沒有辦法緩解，於是到中醫就診。
【舌診】
色偏淡 薄白苔
【腹診】
心下明顯脹凸，按壓有明顯壓痛，敲擊可以聽到振水音，腹部四個象限脹繃有力，且在按壓時可以聽到腸鳴咕嚕咕嚕聲，扣之鼓音
【脈診】
脈弦關滑促
【治療】
以生薑瀉心湯為主方，治療期間搭配五苓散、半夏厚朴湯、理中湯，經過三個月的治療，不僅沒有腹瀉的情形，困擾的腹部悶脹亦消失了！
【說明】
根據腹診，可以確立為中醫所說之痞證，痞證指的是上腹部心窩處自覺堵塞脹滿，或是臨床檢查上腹部有脹滿、繃硬或壓痛的情形。
上腹部位於人體的中間，在中醫屬於中焦的範疇，中焦的運轉如同人體的發電機，掌管身體的能量、氣血輸送及調節重要的功能。當中焦轉運異常，導致氣行壅滯，經常出現上熱下寒的表現，腹部脹滿堵塞伴隨腹部以上熱，表現為躁煩失眠、痘痘粉刺、皮膚濕疹，還有腹部以下寒，像是腹瀉或便秘、痛經、下肢冰冷。
這樣寒熱皆有的痞證在《傷寒論》中常見的治療方式有三種，包括最常見的半夏瀉心湯，以及生薑瀉心湯和甘草瀉心湯。
其中這位患者的症狀為大便軟散腹瀉，腹診表現除了有心下脹凸壓痛的情形，更可以聽到明顯的振水音和其他部位腸鳴的聲響，根據《傷寒論》中生薑瀉心湯條文：「傷寒，汗出，解之後，胃中不和，心下痞鞕，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。」心下痞滿並挾有水氣的病機與患者相符，故以生薑瀉心湯為主方。
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■ 84歲的Z阿公，在去年的9月左右，出現了乾癬。阿公的後背部、雙下肢，全部都是發紅斑駁的皮損，雖然不癢，皮損的面積卻非常大。Z阿公到了台大的皮膚科治療，醫師開立了A酸。
■ 不幸的是，阿公對A酸產生了嚴重的過敏，除了乾癬沒改善外，雙小腿還全面地發紅而腫(據皮膚科醫師表示，這是項非常罕見的副作用)，甚至還發展成了左小腿的蜂窩性組織炎，為此住院了12天，才順利地出院回家。
■ 現在，阿公來到中醫調理。症狀是：雙小腿全面的發紅，充血，暗紅色。手臂、腹部皮膚、背後背皮膚，全部都是乾癬的皮損。癢倒不明顯，但是天熱皮損加重。
■ 阿公本身是多年的糖尿病患者。再加上自去年得病後，漸漸又掉了6-7kg。現在163cm的身高，僅僅只有55kg。因此，治療起來更顯複雜。
■ 經過幾週的治療後，基本將處方鎖定在：
(1) 桂枝茯苓丸+大黃、懷牛膝。
(2) 桂枝湯+人參。
■ 由於阿公已經消瘦，飲食又因血糖不穩而控管，人顯得無力而疲乏。另外，從下肢鬱血的暗紅色狀態判斷，加以阿公的臉色泛紅，可以推斷，其血液循環，特別是下肢血液循環有明顯障礙。因此便有了上述(1)和(2)的處方。
■ 經過2個月左右的治療，目前，後背、前腹的乾癬已完全消退。體重上升了2kg。(人還是覺得累)。下肢仍暗紅。不過，目前取得的初步成效，已值得寫下醫案。
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一位女性婦人，五旬，來診所求診，主訴是嘴唇很乾，而且常因乾裂而疼痛。
一般這樣的症狀，我都會想到胃熱，不過此病人在望診之下沒有任何火熱的感覺，舌頭也是淡紅，而且沒有口乾舌燥的表現，乾的只有唇部，於是常用的瀉心湯及葛芩連湯第一時間被我暫時排除了。
為何說暫時排除呢？中醫師的腦子和偵探一樣，腦中的方子會因證據的不同而來回考慮，有時思考良久，還是可能會回到一開始就考慮的方子，什麼都不會說死，但是就算是回到第一步思路，也是深思後的結果，這和棋子思考良久卻走最穩的一步棋一樣，是對自己開方負責的表現。
就望診來看，病人為柴胡桂枝湯體質，不過左關弱得明顯，我覺得是血虛的病人，除此之外，右關還有一點虛促感，並不是太明顯，這可能是胃部還有虛熱的表現，一般我會乎略，但是如果要給補血藥方，那又是另一回事了。
之前的習慣，我會給「人參養榮湯」，但還有一點胃部虛熱，所以這個人參養榮湯我做了一點修改。
白朮、乾薑、黨參、茯苓、黃耆、熟地、白芍、甘草、陳皮、五味子，白扁豆 各1.0g 一日四次，只要間隔三小時就行。
如果對中醫有興趣的，就會知道，白扁豆這藥在這兒顯得很突騖，因為它不屬於這個方子。
之所以加了白扁豆，我是用來益胃陰清胃熱的。
遍查中醫藥典，都沒有白扁豆清胃熱一說，但是，葉天士的《臨證指南醫案》處處有其用來清胃部虛熱的的證據，這是我用它的理由。
過了約兩週，病人回診，說之前的藥，吃了一半就出國去日本，想不到到日本自然就好了，接下來再回國，就繼續把藥吃完了，也沒有再復發。
我按了其左關，已經沒有太弱的脈，雖然還有補的空間，但問題總算解決了。
當然，本案還是有一個不確定性，會不會，去日本旅游可以治療唇乾。那……在此歡迎日本旅遊協會找本醫做推廣大使。
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去年十一月，有一日我在看診時就聽到陣陣打嗝聲，待到看到病人時，果真病人的主訴也是如此。
他說從前一日開始，就打嗝地很頻繁，吃東西的時候會暫時停止，但不久後又會復發，但他也不能為了讓它停就一直吃東西，而且睡覺時也常常嗝醒。」
仔細問診後，我了解平時排便偏軟，沒有胃食道逆流表現，胃有時會脹，右脈弦，左脈緩，舌淡紅，有齒痕。
大體上來說是胃陽不足的證型，如果這個病人沒有打嗝的表現的話，用個「理中湯」合情合理。
但是理中湯有一味「白朮」，不適合有胃食道逆流的病人，所以並不適合他。
「之前第三段不是就說就沒有胃食道逆流表現了嗎？」可能有人會這麼問。
是的，但是「打嗝」也是「胃氣上逆」的表現之一，就中醫來說和「胃食道逆流」是同樣的病因，所以白朮同樣不適合他，那就造成開方的時候沒有兩全其美的方子，這樣的例子在臨床上很常見，這也是中醫師必須要存在的原因，在矛盾的時刻做出決策方，並對自己開的方子負責。
然而這次，這樣的矛盾在我進行腹診後就都沒問題了。
我摸肚子臍上有局部緊繃，只有少許，病人或許不會覺得痛，不過證據力已經夠了，這就是很經典的「黃連湯腹」，黃連湯除了針對腹證，因為主要成份還有桂枝，一般最適合桂枝體質的人。
這位病人雖為男生，但面色白淨，體格偏瘦，皮膚有彈性，也是很典型的桂枝湯人，於是我大膽地使用黃連湯為其治療。
以下為開立的方子：
黃連湯 7g
四逆散 2g
枇杷葉 1g四逆散是輔助鬆軟肚子，枇把葉是輔助降胃氣，是葉天士最常使用的降胃氣輔助藥。
除此之外，病人覺得咬合的時候，咬肌怪怪的有點痛有點痠，說看完中醫還想要去掛耳鼻喉科。
這時我一時技癢說：「我這還真有方法，如果成功，你等一下就不用去了看西醫了，我只會在肚子上札兩針。」
然後我在「天樞」和「滑肉門」各使一針，只留十分鐘。
一週後回診，病人說吃了兩三天後就好了，咬合肌當下也舒服多了，真的省了一次耳鼻喉科的掛號費。
他還對我說：「我是最近剛搬上台北的，本來我在台中也有看中醫的習慣，在台北還沒找到習慣的中醫師，看來現在已經有了。」
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一位女性病人，因為老公讓我調理有成，順便掛了號讓我調理。
她說：「面部太黃有沒有方法。」
我沒有給肯定的答案，因為方法雖有，我卻沒有遇過這樣的情形，只對她說：「我心中只有方，沒有底。」
病人說她從小時開始，面部就一直很黃，老是有人問她肝有沒有問題，她去檢查也是正常的，運動一下臉色潮紅地比別人更厲害，而且面部都不流汗的，但僅此而已，也不造成什麼生活困擾，只是就這次機會問我一下。
聽她說這個情況，我馬上想到「濕熱上蒸」的表現，這個思路是來自《傷寒論》的條文：「陽明病，發熱汗出，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裏，身必發黃，茵蔯蒿湯主之。」
內容是說濕熱上蒸的人會身體無汗，但醫聖張仲景遇到的問題是病人「只有頭部出汗，身體因不出汗而發黃」，所以用「菌陳蒿湯」去身體因為不能出汗造成的濕熱在裡。
我遇到的這個病人剛好相反，是身體出汗，頭不出汗造成的頭面發黃，那不就是濕熱在上焦的表現嗎？
我仔細問診，病人說自己呼吸的時候有一點口熱感，我摸病人頭皮也有繃住的感覺，脈軟無異常。
於是我用「柴葛解肌湯5g+甘露消毒丹5g」為其治療。
柴葛解肌湯是我用來治療頭皮緊繃常用的藥，頭皮軟了可以間接消去頭面的熱，再用甘露消毒丹去上焦濕熱。
一週後，病人再回來時，說自己的呼吸時沒有這麼熱了，運動後也不容易潮紅，這次我摸頭皮已經不繃了，就去掉柴葛解肌湯，留下甘露消毒丹繼續調理。
雖然每次的藥都略有不同，但甘露消毒丹一直沒有斷過。
一個月過去，我可以明顯感覺到病人臉部的顏色和手臂愈來愈接近，病人說潮紅也只剩一點。這個病人就這麼畢業了。
不過我想畢竟頭部的汗腺不是調理調理就會生出來的，我囑其再有一點熱感的時候再回來拿藥調理，體質如鐘擺，時不時就是要校正一下。#中醫 #濕熱上蒸
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一位女性病人，表面話少，內心雙魚，是柴胡體質，約一年前來找我看診，主訴是確診之後易發蕁麻疹，身癢難耐，且情緒激動時更容易發，很合乎柴胡人的表現。
我依照體質調理，因為病人的問題不只如此，有時腹瀉有時頭脹，使得我每次使用的藥都不盡相同，但一直以來調整得還算穩定。
今年十一月初，因為斷為肝火型蕁麻疹，我用少量的「龍膽瀉肝湯」維穩，效果很好。
不過到了十二月，病人說最近蕁麻疹的頻率增加了，之後神奇卻也正常的事發生了，我覺得病人脈象平穩，舌部也滿正常的，之所以說神奇是因為脈像和症狀不合，之所以說正常是因為病人脈症不合的情況也不是沒有，中醫診斷的切入點多重多樣，脈並不是絕對指標。
於是我覺得不熱不寒，應是單純免疫力失調，用「小柴胡湯+五苓散」，之所以加五苓散是因為當週病人還有腹瀉的表現。
一週後，腹瀉是沒了，可蕁麻疹還是一樣，甚至觸發頻率還高了一點點。
後來找不到治病切入的角度，我使用單純治療症狀的「消風散」，不過還是沒效。
直到上一週，我一直想著還有什麼因子我沒考慮到呢？
既然病人身上沒有切入點……啊！對了，十二月變化最大的，就是天氣，之前天氣較熱，所以偶有肝火或氣熱的蕁麻疹，那會不會這次是十二月的寒流引發的呢？況且《傷寒論》不是沒有給答案，只是我忽略了這個條文。
「太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二、三度發，以其不能得少汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯主之。」
之前之所以沒有想到，是因為病人看似柴胡體質，且皮膚病在中醫的觀點裡，幾乎都是身體的熱造成的，不管是血熱、氣熱、鬱熱、肝火、心火，就算是體虛之人，也常將成因歸類為虛火，用溫藥的例子並不常見，再加上之前對病人用柴胡劑的效果一直都不錯，讓我有了路徑依賴。
但這次，我還是大膽地使用了「桂枝麻黃各半湯」。
一週後，病人說蕁麻疹真的又減少了，我才確認這次的思路對了。
我想起了陸游的詩句：「汝果欲學詩，功夫在詩外。」
只懂品詩不能成為一個好詩人，只會讀書不能成為一個好醫生，還要一顆愛觀察愛思考的心，難怪醫師都很笨很容易被詐騙，不是因為我們不夠聰明，是因為我們的心總是被治不好的病佔著，不管題目有沒有解，去思考解法已經成了中醫師的日常。然後，莫名被加入投資群組的通知聲又響了……
＃中醫 ＃尋麻疹
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一位看來十分年輕的阿姨帶著姪女來到診間，其實我在情感上不願稱其為阿姨，因為他看起來超年輕的，比實際上年輕應該十歲有餘，但都有姪女了，稱阿姨又十分合理。
因為我為其治好了新冠後遺症，她帶著姪女給我看診。
姪女22歲，正要出國唸研究所，但一直以來，都為失眠所苦，不但不容易入睡，夢也多，總是有睡不飽的感覺，我視其面色正常，也沒有太明顯的黑眼圈，舌頭也十分正常，不過把脈的時候，發現左關十分浮滑，但重按又沒有力氣。我斷其為肝血不足，肝上火浮，但不是很確定，畢竟沒有其他的佐證，一般來說，這種病人我都會先用輕方先試探，再逐步加藥。
通常我會先用少量柴胡加龍骨牡蠣湯，再在每次看診時考慮加量、減量、或換方，但病人馬上就要出國了，我沒有試探的機會，於是我只好學諸葛亮用錦囊之記，開方於金匱之間，治病於千里之外。
因為健保最多可以開一個月的藥，我開足28天，11g的柴胡加龍骨牡蠣湯，只要懂一點中醫的就知道，這種用量可能會讓病人拉到天荒地老，所以我對其說，雖然是開一天三包，但是一天只要睡前服用一包就行，可以服用約三個月。
「那之後是不是就好了。」病人問。
『不行』我說：『這個方子短時間內有用，但以你的肝血不足體質來說，長期用反而有反效果，還需要另一個方子。』
我囑其在出國前，去中藥店買「人參養榮湯」，買個兩三罐都沒關係，一開始一個月吃我的藥就行，一日一包，第二個月就在早上服用一至兩匙的「人參養榮湯」，晚上的「柴胡加龍骨牡蠣」照舊，待兩個月後，就只需要服用「人參養榮湯」就行，一餐兩至三匙都沒關係。
這下等於有三個錦囊。
第一個月：純瀉火
第二、三個月：半補半瀉
三個月後：純補
當然這是沒有辦法中的辦法，中醫師沒有這麼強的預見能力，只是因為現實考量試著做點預判。
半年後，久到我連病人的名字都快忘了時，她掛號了，我看了自己寫的病歷才想起來是他，阿姨也陪她進診間，我問現在失眠的情況如何？她說已經沒有問題了，睡得很好，直到現在，還是會想到就吃一點「人參養榮湯」，這次回國，想說再來回診拿個藥。
我把了她的脈，已經很穩定不需要瀉火藥，補藥也不是很必須，但是少量的補充也不傷身體，我囑其減量繼續服用，結束這長達半年的回合。#中醫 #失眠 #肝火上炎 #肝血不足
